傷病手当金の手続きと仕組みを社労士が解説します【長期療養時の頼れる制度】

こんな心配をしたことが、1度くらいはあるのではないでしょうか？

そんなときに頼りになるのが、健康保険から支給される傷病手当金です。

しかし、どのような制度なのかよくわからないですし、

このような方も多いのではないでしょうか？

そこでこの記事では、

上記について、現役の社会保険労務士が解説していきますので、ぜひ参考にしてください。

傷病手当金の仕組み

それでは、傷病手当金の仕組みについて確認していきましょう。

まずは自分の健康保険証の種類を確認しよう

ひと口に健康保険といっても、運営している組織によって、以下の3種類に分かれています。

「全国健康保険協会（協会けんぽ）」には、おもに中小企業に勤める方が加入しています。

「健康保険組合」は、一部の大企業や業界（自動車業界など）が運営している組織です。

その会社や業界の従業員の方が、加入する仕組みになっています。

国民健康保険は、自営業者の方が入るイメージがあるかもしれませんね。

しかし、飲食店や理美容などのサービス業を個人で営んでいる場合は、その従業員の方は、自分で国民健康保険に加入しているケースもあるのです。

国民健康保険の場合は、原則は傷病手当金の仕組みが無いのですが、以下のように特例で支給される場合もあります。

国民健康保険の被保険者（雇われている人に限る。以下同じ。）が、新型コロナウイルス感染症に感染（発熱等の症状があり感染が疑われる場合も含む。以下同じ。）したことにより、労務に服することができず事業主から十分な報酬等を受けとれない場合に傷病手当金が支給されます。

国民健康保険傷病手当金（新型コロナウイルス関連）｜高槻市ホームページ

事前に確認しておく必要がありますのでご注意ください。

この記事においては、全国健康保険協会（協会けんぽ）の傷病手当金について、仕組みをお話しさせていただきます。

傷病手当金とは

傷病手当金というのは、

上記のような場合に、健康保険から手当てが給付されるものです。

給付される額については、以下のように定められています。

だた、上記を見ても、何を言ってるのかわかりませんよね。(笑)

目安としては、「1日分の給与のおよそ2/3」くらいだと思ってください。

つまり、給与の2/3くらいの額が、傷病手当金として支給されます。

傷病手当金を受給するための要件

傷病手当金というのは、申請すれば誰でも支給を受けられるというものではありません。

傷病手当金を申請するためには、以下の要件を満たしている必要があります。

待期期間とは？

傷病手当金を受給するには、「待期期間」が必要となります。

待期期間とは、初回の請求時に、「連続して」3日間仕事を休んだ期間のことをいいます。

待期期間中は有給休暇を利用することも可能で、会社の休日（土日が休みの場合は土日）が含まれていても待期期間に入ります。

3日間の待期期間を経過して、4日目からが傷病手当金の支給対象となるわけです。

傷病手当金が支給される期間は？

支給される期間は、待期期間後の支給開始日から最長で1年半となります。

なかには、回復して出勤できる日もあったり、休んだりを繰り返すケースもあるかもしれません。

ただ、途中で受給しない期間があったとしても、支給開始日から1年半後までという受給可能期間は変わりません。

もし、1年半経っても治らなかった場合は、同じ症状で傷病手当金の再申請をすることはできません。

ただし、ある程度の期間を出勤していれば（数年ほど）、再申請が認められるケースもありますので、該当する場合はいちど確認してみましょう。

また忘れがちなのは、会社を休んで傷病手当金を受給している間も、雇用保険料や社会保険料の支払いは必要となる点です。

支払方法については、会社と相談するようにしてください。

傷病手当金の申請手続きの流れ

傷病手当金の申請の際には、以下の書類が必要となります。

基本的には会社が手続きしてくれるのですが、申請書類には、

上記のような個所があります。

病院（医師）の記入欄については、自分で病院へ行って、

このように依頼しなければなりません。

「傷病手当金 支給申請書」の本人記入欄に記入する

「傷病手当金 支給申請書」をダウンロードして、申請に必要な情報を入力していきます。

申請書は以下のページより、ダウンロードすることが可能です。

「傷病手当金 支給申請書」の被保険者記入用ページに、必要事項を記入してください。

「傷病手当金 支給申請書」の意見書を、担当医師に記入してもらう

続いて担当医師を受診して、「傷病手当金 支給申請書」の療養担当者記入用のページに、医師の見解を記入してもらいましょう。

病院でその旨を依頼すれば、対応してもらえるはずです。

「傷病手当金 支給申請書」の事業主証明を、会社に記入してもらう

本人記入欄と医師の意見書がそろったら、会社に事業主記入用ページへの記載を依頼しましょう。

もし休職中で出勤していない場合は、本人記入と医師記入分を同封して、「傷病手当金 支給申請書」を会社へ郵送して依頼してください。

「傷病手当金 支給申請書」を会社が提出する

「傷病手当金 支給申請書」の協会けんぽへの提出は、会社から必要書類をそろえて提出してもらいます。

※本人が提出することも可能です

受領された「傷病手当金 支給申請書」は、協会けんぽにて審査されて、問題がなければ「支給決定通知書」が送られてきます。

指定した口座への入金は、申請から2～3週間後に行われます。

病院で意見欄の記入をしてもらう場合の注意点

先に述べたように、傷病手当金の支給申請書には、「療養担当者記入用」の欄があります。

療養担当者の欄に医師の「意見」を書いてもらうのですが、まれに数千円の費用を請求される場合も…

病院によっては、傷病手当金の申請書の記入に慣れていないところもあり、診断書の記入と勘違いされて請求されているのです。

傷病手当金の「療養担当者記入用」に記入してもらう行為は、「傷病手当金意見料交付料」として金額が定められおり、保険の適用内で自己負担額も300円ほどです。

病院で書いてもらう際には、費用を確認しておきましょう。

退職する場合の注意点とは？

治療が長引いてしまう場合、やむを得ずに、会社を退職せざるを得ないケースもあるでしょう。

傷病手当金は、一定の条件をクリアすれば退職後も受給することができるので、手当金の給付を受けながら、治療に専念することができます。

傷病手当金を退職後も受給するときの注意点

退職後も傷病手当金を受給するため要件は、以下のとおりです。

注意しなければならないのは、「退職日に出勤してはいけない」ということです。

退職の挨拶や引継ぎなどで、会社に出たい気持ちがあるかもしれませんね。

しかし、出勤してしまうと「仕事ができる状態」とみなされて、傷病手当金が受給できなくなります。

退職日は、有給休暇か欠勤となるようにしてください。

傷病手当金の受給期間は、失業保険の申請はできません

退職すると、ハローワークへいわゆる失業保険の申請に行くことが一般的です。（※正確には基本手当といいます）

しかし、傷病手当金を受給している間は、失業保険の申請することができません。

失業保険をもらうということは、職探しをするということ。

傷病手当金をもらって治療している状態であれば、

職探しはできないはずである

というのが基本的な考え方です。

ただ、そうはいっても、失業保険には受給できる期限がありますよね…

傷病手当金をもらっている間は、失業保険の受給期限を延ばしてもらうよう、申請することができます。

不安な方は、ご自身の住所を管轄しているハローワークに、いちど問い合わせてみましょう。

まとめ：傷病手当金は長期療養時の頼れる制度

今回は、傷病手当金を受給するための手続きについて、詳しくお話ししてきました。

内容をおさらいしておきましょう。

傷病手当金の仕組みと手続きの方法について、お分かりいただけたでしょうか？

傷病手当金の制度をうまく活用すれば、生活の不安を軽減して、治療に専念することができます。

もしケガや病気で長期間の療養が必要になったときは、傷病手当金のことを思い出して、会社に申請手続きの相談するようにしましょう。

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