ケガや病気で、もし1ヶ月会社に行けなくなったら、どうやって生活していけばいいんだろう？
こんな心配をしたことが、1度くらいはあるのではないでしょうか？
そんな時に頼りになるのが、健康保険から支給される傷病手当金です。
しかし、どのような制度なのかよくわからないですし、
このような方も多いのではないでしょうか？
そこで今回の記事では、
傷病手当金を正しく受給するには、どのようにすればいいのか？
上記について、現役の社会保険労務士が解説していきます。
傷病手当金の仕組み
それでは、傷病手当金の仕組みについて確認していきましょう。
まずは自分の健康保険証の種類を確認しよう
ひと口に健康保険といっても、運営している組織によって、以下の3種類に分かれています。
- 全国健康保険協会（協会けんぽ）
- 健康保険組合
- 国民健康保険
「全国健康保険協会（協会けんぽ）」には、おもに中小企業に勤める方が加入しています。
「健康保険組合」は、一部の大企業や業界（自動車業界など）が運営している組織です。
その会社や業界の従業員の方が、加入する仕組みになっています。
国民健康保険は、自営業者の方が入るイメージがあるかもしれませんね。
しかし、飲食店や理美容などのサービス業を個人で営んでいる場合は、その従業員の方は、自分で国民健康保険に加入しているケースもあるのです。
国民健康保険の場合は、原則は傷病手当金の仕組みが無いのですが、以下のように特例で支給される場合もあります。
事前に確認しておく必要がありますのでご注意ください。
この記事においては、全国健康保険協会（協会けんぽ）の傷病手当金について、仕組みをお話しさせていただきます。
傷病手当金とは
傷病手当金というのは、
病気やケガによる療養で、働くことができない
上記のような場合に、健康保険から手当てが給付されるものです。
給付される額については、以下のように定められています。
支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する額
だた、上記を見ても、何を言ってるのかわかりませんよね。(笑)
目安としては、「1日分の給与のおよそ2/3」くらいだと思ってください。
つまり、給与の2/3くらいの額が、傷病手当金として支給されます。
また、傷病手当金というのは、申請すれば誰でも支給を受けられるというものではありません。
傷病手当金を申請するためには、以下の要件を満たしている必要があります。
- 社会保険の健康保険加入者であること
- 私傷病(業務外でのケガや病気)により、4日以上(連続する3日間を含む)仕事に就くことができないこと
- 休んだ期間の給与の支払いがないこと
待期期間とは？
傷病手当金を受給するには、「待期期間」が必要となります。
待期期間とは、初回の請求時に、「連続して」3日間仕事を休んだ期間のことをいいます。
◆待期3日間の考え方
待期期間中は有給休暇を利用することも可能で、会社の休日（土日が休みの場合は土日）が含まれていても待期期間に入ります。
3日間の待期期間を経過して、4日目からが傷病手当金の支給対象となるわけです。
傷病手当金が支給される期間は？
支給される期間は、待期期間後の支給開始日から最長で1年半となります。
なかには、回復して出勤できる日もあったり、休んだりを繰り返すケースもあるかもしれません。
ただ、途中で受給しない期間があったとしても、支給開始日から1年半後までという受給可能期間は変わりません。
もし、1年半経っても治らなかった場合は、同じ症状で傷病手当金の再申請をすることはできません。
ただし、ある程度の期間を出勤していれば（数年ほど）、再申請が認められるケースもありますので、該当する場合はいちど確認してみましょう。
また忘れがちなのは、会社を休んで傷病手当金を受給している間も、雇用保険料や社会保険料の支払いは必要となる点です。
支払方法については、会社と相談するようにしてください。
傷病手当金の申請手続きの流れ
傷病手当金の申請の際には、以下の書類が必要となります。
- 傷病手当金 支給申請書
- 療養担当者（医師）の意見書
- 事業主の証明
基本的には会社が手続きしてくれるのですが、申請書類には、
- 通院している病院（医師）が記入する欄
- 自身で記入しなければならない欄
このような個所があります。
病院（医師）の記入欄については、自分で病院へ行って、「療養担当者記入用」の部分を記入してもらうよう、依頼しなければなりません。
「傷病手当金 支給申請書」の本人記入欄に記入する
「傷病手当金 支給申請書」をダウンロードして、申請に必要な情報を入力していきます。
申請書は以下のページより、ダウンロードすることが可能です。
「傷病手当金 支給申請書」の被保険者記入用ページに、必要事項を記入してください。
「傷病手当金 支給申請書」の意見書を、担当医師に記入してもらう
続いて担当医師を受診して、「傷病手当金 支給申請書」の療養担当者記入用のページに、医師の見解を記入してもらいましょう。
病院でその旨を依頼すれば、対応してもらえるはずです。
「傷病手当金 支給申請書」の事業主証明を、会社に記入してもらう
本人記入欄と医師の意見書がそろったら、会社に事業主記入用ページへの記載を依頼しましょう。
もし休職中で出勤していない場合は、本人記入と医師記入分を同封して、「傷病手当金 支給申請書」を会社へ郵送して依頼してください。
「傷病手当金 支給申請書」を会社が提出する
「傷病手当金 支給申請書」の協会けんぽへの提出は、会社から必要書類をそろえて提出してもらいます。
※本人が提出することも可能です
受領された「傷病手当金 支給申請書」は、協会けんぽにて審査されて、問題がなければ「支給決定通知書」が送られてきます。
指定した口座への入金は、申請から2～3週間後に行われます。
病院で意見欄の記入をしてもらう場合の注意点
先に述べたように、傷病手当金の支給申請書には、「療養担当者記入用」の欄があります。
療養担当者の欄に医師の「意見」を書いてもらうのですが、まれに数千円の費用を請求される場合も…
病院によっては、傷病手当金の申請書の記入に慣れていないところもあり、診断書の記入と勘違いされて請求されているのです。
傷病手当金の「療養担当者記入用」に記入してもらう行為は、「傷病手当金意見料交付料」として金額が定められおり、保険の適用内で自己負担額も300円ほどです。
病院で書いてもらう際には、費用を確認しておきましょう。
退職する場合の注意点とは？
治療が長引いてしまう場合、やむを得ずに、会社を退職せざるを得ないケースもあるでしょう。
傷病手当金は、一定の条件をクリアすれば退職後も受給することができるので、手当金の給付を受けながら、治療に専念することができます。
傷病手当金を退職後も受給するときの注意点
退職後も傷病手当金を受給するため要件は、以下のとおりです。
- 退職日までに、継続して1年以上健康保険に加入していること
- 資格喪失日に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること
注意しなければならないのは、「退職日に出勤してはいけない」ということです。
退職の挨拶や引継ぎなどで、会社に出たい気持ちがあるかもしれませんね。
しかし、出勤してしまうと「仕事ができる状態」とみなされて、傷病手当金が受給できなくなります。
退職日は、有給休暇か欠勤となるようにしてください。
傷病手当金の受給期間は、失業保険の申請はできません
退職すると、ハローワークへいわゆる失業保険※の申請に行くことが一般的です。（※正確には基本手当といいます）
しかし、傷病手当金を受給している間は、失業保険の申請することができません。
失業保険をもらうということは、職探しをするということ。
傷病手当金をもらって治療している状態であれば、
職探しはできないはず
上記が基本的な考え方です。
ただ、そうはいっても、失業保険には受給できる期限がありますよね…
傷病手当金をもらっている間は、失業保険の受給期限を延ばしてもらうよう、申請することができます。
不安な方は、ご自身の住所を管轄しているハローワークに、いちど問い合わせてみましょう。
まとめ：傷病手当金は長期療養時の頼れる制度
今回は、傷病手当金を受給するための手続きについて、詳しくお話ししてきました。
内容をおさらいしておきましょう。
- 自分の健康保険証を確認し、傷病手当金をもらえるか確認しましょう。
- 待期期間の3日間は有給休暇でもOK。会社の休日でもカウントされます。
- 受給できるのは最長1年半まで。途中で仕事をして受給しなくても延長されません。
- 退職しても条件をクリアすれば、傷病手当金を受給できます。
傷病手当金の仕組みと手続きの方法について、お分かりいただけたでしょうか？
傷病手当金の制度をうまく活用すれば、生活の不安を軽減して、治療に専念することができます。
もしケガや病気で長期間の療養が必要になったときは、傷病手当金のことを思い出して、会社に申請手続きの相談するようにしましょう。
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